ESTRUCTURACION DE LA HOSPITALIZACION
La hospitalización consta de 3 estancias divididas:
UCI/ HOSPITALIZACION 1
Destinada a los siguientes casos:
Consta de 3 jaulas de distinto tamaño y dos incubadoras.
Las incubadoras también pueden ser utilizadas para animales que necesiten un incremento o conservación de su temperatura corporal (hipotérmicos), por ejemplo en casos de shock, recuperación anestésica, etc…
Dentro de la UCI se encuentra el generador de oxígeno portátil.
HOSPITALIZACIÓN 2
Destinada a :
Consta de cuatro jaulas pequeñas, tres medianas y dos grandes.
HOSITALIZACION 3:
Destinada a :
Consta de 3 jaulas medianas y una grande.
CARACTERÍSTICAS DE HOSPITALIZACIÓN EN FUNCIÓN DE LA ESPECIE
Cada especie requiere un acondicionamiento especial que debe conocerse para minimizar el estrés de la hospitalización.
En ocasiones los animales de pequeño tamaño (hámster, periquitos…) pueden ser hospitalizados en sus propias jaulas.
CONEJOS:
Son animales fácilmente estresables y muy sensibles a los cambios y el manejo. Es sumamente importante que la manipulación de estos animales en hospitalización sea cuidadosa y tranquilizadora, puesto que un manejo puede agravar su patología. Además, son animales con tendencia a la huída, pudiéndose causar lesiones o fracturas.
Un conejo hospitalizado debe disponer siempre de:
Es imprescindible revisar con frecuencia el sustrato y retirar los excrementos, para poder controlar la evolución del paciente.
Al ser pacientes altamente estresables, es recomendable mantenerlos alejados de pacientes ruidosos (perros ladrando) o de hurones (presas naturales de estos animales)
HURONES:
Los hurones son animales con carácter amigable, aunque en condiciones de estrés o dolor pueden mostrar comportamientos agresivos, por lo que se deben manipular con cuidado y si es necesario emplear guantes de protección.
Las jaulas empleadas para hospitalizar deben ser las 2 jaulas pequeñas de UCI o las 4 jaulas pequeñas de hospitalización 2. Esto se debe a que el resto de jaulas presenta una distancia entre barrotes que permite que el hurón pueda escapar.
Las incubadoras sólo deben ser usadas en hurones muy graves o en recuperación anestésica, puesto que les resulta bastante fácil abrir la puerta y escapar, pudiendo sufrir algún daño o atacar a otros animales hospitalizados.
Los hurones hospitalizados deben disponer de:
ROEDORES
En el caso de hámster, cobayas, chinchillas, jerbos…siempre es preferible que utilicen su propia jaula como hospitalización, por dos razones: la primera es que se trata de animales muy territoriales que consideran un cambio de entorno como una amenaza; y la segunda, que se minimizan las posibilidades de que el paciente escape.
Son pacientes muy frágiles , en los que casi siempre emplearemos la vía oral o subcutánea, por lo que el manejo debe ser cuidadoso.
Las condiciones de hospitalización para estas especies deben ser:
AVES
Cada especie, en función de su tamaño, va a necesitar unas condiciones de hospitalización, si bien existen requerimientos comunes en su jaula:
Es recomendable rociar diariamente a las Psitácidas con spray, para que puedan acicalarse correctamente.
Cada vez que manipulemos a estos pacientes debemos asegurarnos primero de que las puertas de la estancia permanecen cerradas, para evitar que escapen.
GATOS
Los gatos por lo general soportan mal la hospitalización, volviéndose en algunos casos agresivos. En otras ocasiones los gatos hospitalizados adoptan una actitud apática y dejan de comer. Por lo que siempre es preferible un tratamiento ambulatorio y hospitalizar únicamente los casos graves.
Es recomendable cortar las uñas del gato antes de hospitalizarle, pidiendo siempre el consentimiento al dueño para hacerlo.
La manera menos estresante para el gato y más segura para el veterinario de manipularle es envolviendo al animal con una toalla. Cuantas más manos agarren al gato , más amenazado va a sentirse, de modo que con dos personas y una toalla se debería manipular cualquier animal. En caso de que sea imposible , es preferible administrar una ligera sedación.
Los gatos hospitalizados deben disponer de:
PERROS
Las condiciones de hospitalización de los perros son las que menos demandas exigen ya que únicamente necesitan bebederos y comederos, además de empapadores. En animales adultos es necesario que salgan a pasear 3 veces al día, salvo que su patología lo impida.
Los cachorros ingresados suelen tener un bajo peso y presentar patologías graves, por lo que cada veterinario en su turno, tiene que comprobar regularmente :
Los animales hospitalizados por gastroenteritis que ya no presentan vómitos deben iniciar su alimentación lo antes posible, por las siguientes causas:
EQUIPAMIENTO TECNICO DE LA HOSPITALIZACION.
En la hospitalización disponemos de un material técnico completo para suministrar a nuestros pacientes cuidados apropiados. Es necesario conocer el elevado coste económico de este equipamiento, para tratarlo con cuidado y evitar su deterioro.
NEBULIZADORES:
La ventaja principal del empleo de fármacos nebulizados es que éstos se depositan directamente en el tracto respiratorio, con lo que se alcanzan concentraciones mayores de éstos en el árbol bronquial y lecho pulmonar con menores efectos secundarios que si se emplease la vía sistémica.
La eficacia de la nebulización depende de muchos factores. Entre otros, de las características del fármaco a nebulizar (tamaño de la partícula, forma, densidad y tensión superficial de ésta), de la anatomía de las vías aéreas, de la técnica de inhalación del paciente y del sistema de nebulización utilizado. Los factores que determinan el tamaño de la partícula producida por un nebulizador incluyen tanto las características de la solución como la velocidad de flujo del sistema de nebulización. Cuanto mayor sea la velocidad de flujo menor será el tamaño de las partículas de aerosol. El parámetro más utilizado para medir el tamaño de las partículas aerosolizadas es la mediana del diámetro aerodinámico de la masa de las partículas de aerosol. Las partículas de un tamaño comprendido entre 1 y 5 m son las que más probabilidades tienen de llegar a los lugares adecuados del árbol bronquial y de conseguir el efecto terapéutico buscado.
Los equipos o sistemas de nebulización se componen de una cámara de nebulización donde se introduce el líquido a nebulizar y se genera el aerosol, y de una fuente de energía necesaria para hacer funcionar el nebulizador.
Se emplean para nebulizar agentes desinfectantes, antibióticos, mucolíticos…
BOMBAS DE INFUSIÓN:
Disponemos de distintos tipos:
BOMBA INFUSION BRAUN
Descripción general
Pantalla
Toda la información importante se visualiza en lenguaje sencillo. El fondo verde sólo se ilumina cuando el equipo está conectado a la red o, si funciona con pila, cuando se acciona una tecla.
El indicador rojo se enciende en caso de alarma
Además, en la pantalla aparece destellando “AAA.A”.
Las alarmas son:
PERFUSOR BRAUN
Dispone de las siguientes alarmas:
Indica batería vacía, se activa 30 minutos antes de que se descargue completamente
Indica una obstrucción en el flujo, vía coagulada, prolongador retorcido…
50 ml Avisa con 3 minutos de antelación que el contenido de la
jeringa ha finalizado
FLUIDOTERAPIA DE ANIMALES HOSPITALIZADOS
El tipo y velocidad de fluido utilizado varía en función de la especie y patología de cada paciente, por lo que el protocolo de fluidoterapia debe ser individual para cada animal y revisado de manera regular para adaptarlo a los cambios en el estado clínico del mismo.
RECUERDO DE NOCIONES BASICAS DE FLUIDOTERAPIA
DIFERENCIACIÓN ENTRE DESHIDRATACION E HIPOVOLEMIA
1.- Hipovolemia : Significa que el volumen total de sangre del organismo está disminuido.
Se puede distinguir entre :
A)hipovolemia normocítica – con hematocrito normal (~ 45%), como en la pérdida de sangre por hemorragia aguda;
B)hipovolemia anémica – con hematocrito bajo (~ 35%), como en el caso de hemorragia sub-aguda; e
C)hipovolemia policitémica – con hematocrito elevado (~ 58%), como en el caso de deshidratación.
Las principales causas de hipovolemia son la pérdida de sangre por hemorragia y la deshidratación debida a pérdida de plasma o agua, cuya consecuencia más seria es el shock hipovolémico, caracterizado por disminución del volumen de sangre circulante, menor retorno venoso, menor perfusión tisular y acidosis por metabolismo anaeróbico.
2.- Deshidratación : Significa que está disminuido el volumen total de agua del cuerpo (incluyendo la sangre, por lo que también hay hipovolemia), a fin de funcionar en condiciones óptimas. En todos los casos está aumentado el hematocrito.
La deshidratación puede ser causada por pérdida de líquidos (como en diarrea, vómito, secuestro interior, micción excesiva, evaporación rápida por la piel o la mucosa respiratoria), por ingestión inadecuada, o mixta.
Ciertos órganos son particularmente sensibles a la deshidratación, como el cerebro, los riñones y el corazón.
La deshidratación puede ser:
A) isotónica, cuando ha pérdida de agua y sal en la misma proporción;
B)hipotónica si hay más perdida de sal que de agua – hay aumento del espacio intracelular;
C) hipertónica cuando falta más agua que sal – hay disminución del espacio intracelular
VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
1. Oral
Es la vía fisiológica y debe utilizarse siempre que sea posible ya que resulta más sencilla, igualmente eficaz que las demás alternativas más complejas, arriesgadas o costosas y permite la administración de los volúmenes que fueran necesarios y las medicaciones que se consideren adecuadas.
En casos de deshidratación grave esta ruta es demasiado lenta y por tanto inefectiva.
Si los animales vomitan es una ruta inadecuada.
2. Subcutánea
Es sencilla, barata, permite suministrar volúmenes importantes de fluidos y requiere poco equipo.
Es imprescindible que exista una buena perfusión periférica para que se absorba el líquido que se introduzca en el espacio subcutáneo, en caso contrario el líquido quedar secuestrado y no se absorberá correctamente, por esta razón en casos de deshidratación grave es lenta e inefectiva.
Hay que tener en cuenta que algunos fluidos no pueden/deben administrarse subcutáneamente (ej. glucosa).
3. Intraperitoneal
Es una ruta sencilla, barata y también requiere poco equipo para la perfusión. Al igual que la ruta subcutánea, en casos de deshidratación o hipovolemia graves es lenta y debe considerarse inefectiva.
Puede utilizarse para la administración de fluidos cristaloides y algunas medicaciones, Incluso para la perfusión de transfusiones sanguíneas pero la vía resulta más incómoda para los pacientes y potencialmente irritante. Además si se produce una infección, es inmediata la difusión generalizada de la misma y tenemos el riesgo de enfrentarnos a una septicemia fulminante.
4. Intravenosa
Requiere cierto material: catéteres venosos, catéteres yugulares, en animales muy pequeños bombas de infusión etc.
Es una ruta rápida y efectiva, y es la más indicada en animales con deshidratación o hipovolemia graves, al igual que en la corrección de desequilibrios electrolíticos importantes.
En el perro y en el gato, las venas periféricas que con mayor frecuencia se utilizan son la vena cefálica (extremidades anteriores), vena safena y vena femoral (extremidades posteriores).
La vena yugular permite el acceso venoso central, al terminar la punta del catéter en la vena cava craneal.
Al disponer de un catéter yugular, es posible medir la presión venosa central (PVC) que es una guía excelente del ritmo y cantidad de suero a administrar. La principal contraindicación para la colocación de un catéter yugular son los problemas de coagulación (ej. coagulopatías, intoxicaciones por cumarinas, CID muy avanzada, trombocitopenias graves etc.)
La técnica de colocación de un catéter yugular debe ser estrictamente aséptica. Si esta maniobra se realiza de forma incorrecta y/o se produce contaminación del catéter yugular se pueden producir complicaciones muy graves que pueden llevar a la muerte del paciente (ej. El síndrome de la vena cava craneal, con formación de trombos en la punta del catéter por infección bacteriana, puede dar lugar a sepsis, trombosis de vena cava craneal y muerte).
La vía venosa permite un acceso directo al compartimento intravascular, a través de ella podemos administrar grandes volúmenes de fluidos a velocidades muy elevadas y podemos suministrar prácticamente todos los medicamentos que necesitemos, incluidos aditivos de la fluidoterapia a las concentraciones que sean necesarias sin preocuparnos de la velocidad máxima o la capacidad de absorción de los fluidos o la medicación añadida.
Permite utilizar fluidos isotónicos, hipotónicos e hipertónicos.
5. Intraósea
En animales pequeños o en pacientes donde la colocación de un catéter venoso resulta imposible, la administración de fluidoterapia intraósea proporciona un acceso eficaz y rápido al sistema circulatorio central, a través de la red de capilares de la médula ósea.
El hueso que rodea la cavidad medular evita el colapso del espacio vascular que, sin embargo, si se produce en las venas periféricas durante el shock. El hueso proporciona estabilidad y permite administrar rápida y fácilmente: sangre, cristaloides, coloides y medicaciones varias.
El ritmo de absorción de una sustancia inyectada en médula ósea, es igual al de la inyectada en una vena periférica y las soluciones y medicaciones que pueden utilizarse son las mismas, al igual que lo son las dosis recomendadas.
Hay catéteres intraóseos disponibles comercialmente. Estos catéteres suelen tener un estilete que evita que la luz del catéter se obstruya al colocarlo. En gatos, cachorros y/o neonatos con huesos “blandos” se puede administrar fluidoterapia intraósea utilizando agujas hipodérmicas (20-22 G), espinales (20 G), o de médula ósea.
La técnica de trocarización debe realizarse de forma aséptica para evitar la contaminación bacteriana del canal intraóseo. En animales conscientes el procedimiento puede resultar doloroso, y la piel y periostio se anestesian localmente con lidocaina 2%.
Los lugares de acceso más frecuentes son: la fosa trocantérica del fémur, la superficie medial de la tibia proximal (aprox. 1-2 cm distal a la tuberosidad de la tibia), la propia tuberosidad de la tibia, el ala del ilion y el tubérculo mayor del húmero.
Entre las contraindicaciones de esta técnica encontramos: anomalías óseas, infecciones de piel o heridas en la zona, abscesos, fracturas en los huesos en los que se realiza la implantación de la cánula. La sepsis es la única enfermedad sistémica que supone una contraindicación para administrar fluidos intraóseos (debido al riesgo de osteomielitis). Sin embargo, hay que comparar el riesgo de iniciar una osteomielitis, con el riesgo de mortalidad en caso de que no se administran los volúmenes adecuados de fluidos y actuar en consecuencia.
TIPOS DE FLUIDOS EMPLEADOS
Los fluidos pueden clasificarse en dos grandes grupos: los cristaloides y los coloides.
Los fluidos o soluciones cristaloides contienen electrolitos que pueden desplazarse por todos los compartimentos orgánicos, así, pueden pasar del espacio intravascular al intersticial y al intracelular, además, pueden excretarse o secretarse por la orina.
Las soluciones coloidales contienen moléculas de alto peso molecular que permite que queden restringidas al ámbito intravascular, impidiendo su paso al espacio intersticial. Estas sustancias tienen influencia osmótica lo que supone una entrada y retención de agua en el espacio intravascular y, en consecuencia, aumentan y mantienen la volemia y la presión sanguínea.
Los fluidos coloides son los recomendados en casos de shock hipotensivo y en casos de severa hipoalbuminemia (Alb<1,5 g/dL) o hipoproteinemia (Proteínas totales <3,5 g/dL). Entre estas soluciones encontramos PLASMA (plasma natural ya sea fresco o congelado), GELATINAS (Hemocell®) y POLISACARIDOS (Dextranos de 40.000 dalton o de 70.000 d. de peso molecular y Almidón –Hetastarch®)
Expansores
del plasma
Dextranorm Salino
Bas Dextran Salino
Hemohes® *
Gelafundina® *
OTROS:
Hipertonico salino 7.5%
Glucosalino 5 %
Glucosado 5%
Glucosalino Isotónico 3,6%
Cloruro Potásico 14,9%
Bicarbonato Sódico 1/6 M
NUTRICION EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
El soporte nutricional puede mejorar la función inmunitaria, la cicatrización de las heridas, la respuesta al tratamiento, el tiempo de recuperación y la supervivencia. Por lo tanto, la nutrición contribuye a mejorar el pronóstico de los animales hospitalizados.
La anorexia es uno de los síntomas más frecuentes sea cual sea la enfermedad, y los pacientes en estado crítico suelen tener un historial de anorexia y pérdida de peso.
La mayoría de los pacientes hospitalizados no ingieren voluntariamente suficiente alimento para satisfacer sus necesidades nutricionales mínimas. De hecho, se estima que hasta el 50% de perros y gatos hospitalizados están desnutridos.
La respuesta del organismo frente al ayuno en un animal sano, es diferente a la del animal enfermo, y las consecuencias por lo tanto también son diferentes.
En un estado saludable, la principal fuente de energía son las reservas de glucógeno. Pero estas reservas se agotan rápidamente y es entonces cuando se utilizan los depósitos de grasa almacenada para “ahorrar” el tejido muscular.
En los animales enfermos y en los sometidos a estrés, sin embargo, el metabolismo se desvía hacia un estado catabólico, y la energía se obtiene de las proteínas (proteolisis) del tejido muscular, incluso antes que del tejido graso almacenado.
Por tanto, los animales enfermos pueden conservar los depósitos de grasa mientras están perdiendo tejido muscular.
La pérdida continua de masa muscular influye negativamente sobre la cicatrización de las heridas, función inmunitaria, resistencia, y en general sobre el pronóstico.
El objetivo prioritario, aunque pueda sorprender, no es que el paciente gane peso, sino que no lo pierda. Es decir, el objetivo se centra en el mantenimiento de la condición corporal y del estado nutricional para reducir al mínimo las alteraciones metabólicas y el catabolismo del tejido muscular.
La pérdida de peso en un animal hospitalizado, es preocupante y debe corregirse cuanto antes. El paciente ganará peso una vez se haya recuperado de su estado crítico.
TIPOS DE NUTRIENTES
Grasas
Se recomiendan dietas altas en grasas (más del 40% de las calorías) para maximizar la concentración de energía y limitar así el volumen de las raciones. En los pacientes estresados o traumatizados, la administración de raciones pequeñas pero muy densas en energía puede ser fundamental.
Por último, la grasa es un factor importante para la palatabilidad, una necesidad obvia en pacientes con poco apetito.
Carbohidratos
Aunque los carbohidratos sólo se necesitan como fuente alternativa de energía, su suplementación puede contribuir a preservar la masa corporal magra mediante disminución de la gluconeogénesis. Por otro lado, debe evitarse el exceso de carbohidratos simples ya que pueden predisponer a una hiperglucemia que conducirá a otros trastornos metabólicos.
Proteínas
El contenido en proteínas debe ser suficiente para evitar la pérdida de masa muscular. El aporte elevado de proteínas permite contrarrestar el catabolismo El aporte del 30 al 50% de las calorías totales a partir de las proteínas contribuye a evitar la pérdida de masa magra corporal. Pero en algunos casos, si el paciente presenta encefalopatía hepática o uremia, puede ser necesario reducir la ingestión de proteínas .
Glutamina
El aminoácido glutamina es fuente de energía de las células que se dividen rápidamente, como las del tubo digestivo y del sistema inmunitario.
En los animales sanos, la glutamina es un aminoácido no esencial, pero en los animales en estado crítico, la síntesis de este aminoácido puede no ser suficiente y sí se considera esencial, por lo que debe aportarse a través del alimento. Por consiguiente, se ha descrito la glutamina como un “aminoácido condicionalmente esencial”.
Ácidos grasos omega-3 de cadena larga
Los ácidos grasos omega-3 tienen propiedades antiinflamatorias. Su aporte en los pacientes en estado crítico es beneficioso ya que puede reducir la producción de citoquinas inflamatorias y alterar la respuesta inmunitaria inflamatoria sistémica.
Fibras
Las fibras fermentables pueden tener un efecto positivo sobre la barrera mucosa estimulando el crecimiento de bacterias intestinales, como lactobacilos y bifidobacterias. Se ha demostrado que estas especies bacterianas son beneficiosas para la salud gastrointestinal al reducir el crecimiento de patógenos como Clostridia y E. coli.
Además, producen los ácidos grasos de cadena corta que proporcionan combustible a los colonocitos.
Vitaminas y minerales
El zinc es vital para el metabolismo de proteínas y ácidos nucleicos, así como para favorecer la cicatrización de heridas. Los pacientes hospitalizados pueden tener mayores necesidades de vitaminas hidrosolubles debido a las pérdidas de líquidos . La carencia de vitamina K1 es común en la desnutrición y se recomienda la suplementación de vitamina B12 para los pacientes con pancreatitis y enfermedad gastrointestinal crónica.
Protección antioxidante
En la enfermedad crítica, puede surgir un desequilibrio entre la producción de oxidantes y la protección antioxidante. Por consiguiente, es beneficioso el aporte de antioxidantes , en la dieta del paciente en estado crítico.
DIETAS COMERCIALES DISPONIBLES PARA ANIMALES HOSPITALIZADOS
Cada paciente, en función de su especie y patología deberá recibir un tipo de dieta determinado.
Si bien siempre se preferirá que el animal ingiera un pienso formulado para su especie y edad, en la práctica clínica nos vemos obligados a emplear dietas de administración forzada o específicos para distintos problemas.
1.CONEJOS / ROEDORES/ REPTILES HERBIVOROS
La nutrición de estos animales es fundamental para su supervivencia, ya que periodos relativamente cortos de anorexia empeoran gravemente el cuadro clínico, sea del origen que sea. De modo que debemos suplementar la nutrición de estos pacientes lo antes posible.
Oxbow Critical Care:
es un alimento de recuperación de alta calidad para ser mezclado con agua. Puede ser administrado a animales herbívoros que no quieren o no pueden comer su dieta normal, debido a enfermedad, cirugía reciente o por un estado nutricional deficiente. Contiene todos los nutrientes esenciales de una dieta completa, así como alto contenido de fibra de Heno Timothy para garantizar la correcta fisiología del intestino y una adecuada digestión.
Composición: Harina de Heno Timothy, salvado de soja, concentrado de proteína de soja, germen de trigo, goma xantana, cloruro cálcico, melaza de caña, sal, cloruro potásico, monofosfato-L-ascórbico (vitamina C), aceite de soja, sulfato de magnesio, papaya, piña, piedra caliza, sabor natural, grañones de avena, salvado de trigo, hidrolizado de levadura, suplemento de vitamina E, cloruro de colina, proteinato de zinc, sulfato de zinc, sulfato ferroso, niacina, sulfato cuproso, levadura de selenio, suplemento de vitamina A, ácido fólico, pantotenato dicálcico, proteinato cúprico, suplemento de riboflavina, proteinato de manganeso, óxido de manganeso, mononitrato de tiamina, suplemento de vitamina B12, selenito de sodio, hidrocloruro de piridoxina, carbonato de cobalto, suplemento de vitamina D3, yodato cálcico.
Análisis de constituyentes: Proteína cruda (min) 16%, grasas crudas (min) 3%, fibra cruda (min) 21%, fibra cruda (max) 26%, humedad (max) 10%, cenizas (max) 10%, calcio (min) 0.40%, calcio (max) 0.60%, fósforo (min) 0.20%.
2.HURONES
Los hurones son animales carnívoros estrictos , por lo que lo ideal es que tomen su pienso lo antes posible. En caso de que sea necesario forzar la alimentación el producto a emplear será:
Royal Canin Convalescence : Se trata de un alimento de elevada densidad energética que contiene una alta concentración de nutrientes esenciales y de elevada digestibilidad.
Propiedades:
Ingredientes: proteínas lácteas, aceite de soja, malta de cebada, minerales, yema de huevo deshidratada, fibras vegetales, fructo-oligosacáridos, extracto de Rosa de la India (fuente de luteína).Aditivos nutricionales: Vitamina A: 24000 UI, Vitamina D3: 1815 UI, E1 (Hierro): 180 mg, E2 (Yodo): 0,2 mg, E4 (Cobre): 19 mg, E5 (Manganeso): 3,8 mg, E6 (Zinc): 133 mg, E8 (Selenio): 0,24 mg - Aditivos tecnológicos: Lecitina: 20 g - Antioxidantes.
Componentes analíticos: Proteína bruta: 42% - Aceites y grasas brutos: 24% - Ceniza bruta: 7% - Fibras brutas: 3% - Energía metabolizable: 4430 kcal/kg.
Esta dieta puede ser administrada por vía oral o través de una sonda, y es también apta para perros y gatos.
3. AVES / REPTILES INSECTIVOROS:
Si bien la patología de cada animal condiciona la nutrición que requiere, como norma general puede emplearse:
Harrison Recovery Fórmula: está indicado para
Composición: Preparado de proteína de soja, aceite de semillas de girasol ricas en ácido oleico, carbonato cálcico, cloruro potásico, suplementos vitamínicos; acetato de vitamina A, vitamina D3, vitamina B12, pantotenato cálcico, niacina, piridoxina, biotina, tiamina, ácido fólico, sulfato de zinc, sulfato de manganeso, sulfato de cobre, selenato sódico, carbonato cálcico, aceite vegetal, fosfatidil colina, fosfato dicálcico, metionina, vitamina E.
Análisis de constituyentes: Proteína cruda (mín) 35%, grasas (mín) 19%, fibra cruda (máx) 1%, humedad (máx) 10%
4. PERROS Y GATOS
Existen multitud de dietas comerciales específicas para cada patología tanto para perro como para gato:
5. SUPLEMENTO NUTRICIONALES
5.1 PROBIOTICOS (PROENTERIC): se recomiendan en el manejo sintomático de diarreas, ya que gracias a su triple composición recupera la microflora intestinal beneficiosa que se encuentra alterada en estos animales, y vuelve más sólidas las deposiciones. Al recuperar el equilibrio de la microflora intestinal se restablece la barrera de defensa en el intestino.
También se facilita una mejor eficiencia digestiva, ya que una flora equilibrada es una fuente de enzimas digestivos que ayudan al enterocito a una mejor absorción de nutrientes.
Composición:
5.2 SUPLEMENTOS ENERGÉTICOS / VITAMINICOS:
NUTRIPLUS: Estimulante del apetito y suplemento concentrado de energía, vitaminas y minerales. Los carbohidratos se absorben y utilizan rápidamente y los lípidos mantienen el nivel energético por más tiempo, también aporta vitaminas y minerales. Tiene una alta palatabilidad.
Indicado en pacientes con enfermedades infecciosas o inflamatorias, en convalecencia postoperatoria (incluyendo cirugía gastrointestinal), anorexia, enfermedad renal (bien tolerado en estados urémicos), estados carenciales, cachorros en crecimiento (normal o atrasado), parasitosis, periodos de gestación, post parto y lactación, estrés por reproducción, esfuerzo, exposiciones o confinamiento. También se recomienda antes y durante los calendarios de vacunación y en animales viejos. Evita la acidosis metabólica en pacientes con anorexia prolongada.
NUTRIBOUND: nutracéutico en suspensión líquida para administración oral que favorece la realimentación temprana y gradual del animal convaleciente, ayudando en periodos de elevado compromiso nutricional. Está indicado en la recuperación posquirúrgica y en estados de anorexia o debilidad en perros y en gatos.
Favorece la función intestinal, estimula la ingestión de líquidos y alimentos y aporta nutrientes esenciales para la recuperación, como taurina, arginina, glutamina, ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA) vitamina A y E, cinc y prebióticos de dos tipos diferentes (inulina y FOS). Favorece el crecimiento y la actividad de la flora bacteriana digestiva, ayuda en la cicatrización de heridas y la recuperación del tejido, reduce la inflamación y aporta propiedades antioxidantes.
NO se aconseja en animales en estado crítico:, puesto que una vez que se instaura un estado de SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) la suplementación con arginina puede ser contraproducente.
MONITORIZACION DEL PACIENTE CRITICO: LA REGLA DE LOS 20
La regla del 20 es una lista de los 20 parámetros críticos que deben ser evaluados por lo menos diariamente en todos los animales en estado crítico ; muchos de éstos deben ser evaluados varias veces por día. El uso de la Regla de 20 asegura que el estado clínico y la estrategia terapéutica para cada animal es integral y cubre las necesidades actuales del animal.
Como cualquier herramienta de monitorización, la Regla de 20 no es un concepto estático, sino dinámico ; las características específicas de cada parámetro cambiarán con los avances en las pruebas de laboratorio , la comprensión de la patología de la enfermedad , y los conceptos actuales en cuidados críticos .
Además , los sistemas examinados en la Regla de 20 no son singularidades , por lo que cada parámetro debe evaluarse teniendo en cuenta el paciente como un todo .
1. Balance de fluidos
El objetivo de la fluidoterapia es proporcionar una adecuada perfusión (volumen intravascular ) y la hidratación (volumen intersticial ) sin sobrecargar el espacio intersticial .
La perfusión periférica puede ser evaluada por parámetros físicos tales como el ritmo cardíaco, color de las mucosas , la calidad del pulso ,y estado mental. También por los parámetros medidos , como la presión arterial , presión venosa central , la producción de orina , y las mediciones de lactato en sangre .
La hidratación puede evaluarse mediante parámetros físicos tales como la membrana mucosa y la humedad de la córnea y turgencia de la piel , y por los valores medidos , tales como el peso corporal .
Los animales con síndrome de respuesta inflamatoria ( SIRS ) pueden requerir más líquido de lo esperado debido a la vasodilatación periférica y pérdida de la integridad del endotelio , lo que hace necesaria la administración de coloides con soluciones cristaloides.
Cuando se requiere el tratamiento de los déficit de fluidos, los déficits intravasculares deberán corregirse rápidamente primero ; mientras que los déficits intersticiales deben tratarse utilizando cálculos para corregir la deshidratación y monitorear las pérdidas continuas .
2. Presión oncótica / Albúmina
La albúmina proporciona la mayor atracción oncótica intravascular en la vasculatura normal.
En condiciones en las que ha habido una pérdida masiva de sangre o fuga de proteínas plasmáticas debido a un proceso exudativo , la albúmina se pierde desde el espacio intravascular. Esta pérdida de presión oncótica intravascular combinado con el aumento de la permeabilidad capilar asociada con muchas enfermedades y el SIRS requiere tratamiento utilizando coloides sintéticos que tienen un peso molecular mayor que el de la albúmina.
Ejemplos de coloides naturales incluyen plasma, albúmina humana concentrada o canino, y la hemoglobina sin estroma . Ejemplos de coloides sintéticos incluyen dextranos y almidones de hidroxietilo.
Parte de la actividad oncótica normalmente proporcionada por la albúmina puede ser aportada por coloides sintéticos , pero sólo la albúmina puede realizar otras funciones tales como transporte de medicamentos, cationes , y hormonas, así como contribuir al equilibrio ácido / base .
La albúmina se puede perder con una amplia variedad de enfermedades (GI , renal, o SIRS) .
Además, es una proteína de fase aguda negativa, por lo que la producción de albúmina disminuye durante la enfermedad crítica.
Los niveles de albúmina < 2 g / dl se han asociado con un mal pronóstico.
3. Glucosa
El objetivo es mantener la glucemia entre 80 y 120 mg / dL.
Los animales sépticos tienen un mayor riesgo de hipoglucemia que puede ser lo suficientemente grave como para causar hipotensión o disfunción neurológica que van desde debilidad hasta el estupor o convulsiones.
Otras causas de la hipoglucemia incluyen una nutrición inadecuada , enfermedades de almacenamiento de glucógeno , golpe de calor , la edad joven , pequeño tamaño, enfermedad grave del hígado o anomalías vasculares portosistémica , ciertas neoplasias , hipoadrenocorticismo , y administración iatrogénica insulina.
La administración de suplementos de dextrosa es necesaria en cualquier animal que se encuentre hipoglucémico .
Las soluciones con una concentración de dextrosa > 5 % son mejor administrados a través de una vía central.
Los animales con hipoglucemia clínica a pesar de la administración de soluciones con concentraciones de dextrosa altos deben ser evaluados ante la sospecha de un insulinoma y pueden beneficiarse de las infusiones de glucagón.
Una diferencia de > 20 mg / dl en los valores de glucosa en sangre y los valores de glucosa en el líquido abdominal tiene una alta sensibilidad y especificidad para la peritonitis séptica en los animales que no han tenido cirugía recientemente.
El tratamiento con insulina de la hiperglucemia en animales diabéticos es importante para compensar cetoacidosis o complicaciones hiperosmolares.
La infusión a velocidad constante (CRI) de la insulina regular puede permitirnos obtener una lenta y controlada disminución de la glucosa en sangre (para ayudar a evitar cambios rápidos de la osmolalidad de la sangre).
El control estricto de aumento de la glucosa en sangre ha mejorado los resultados neurológicos después de un traumatismo craneal en pacientes quirúrgicos humanos críticos.
Los animales con traumatismos agudos son propensos a la resistencia a la insulina debido a las grandes cantidades de cortisol y la epinefrina circulante y pueden desarrollar hiperglucemia lo suficientemente graves como para requerir tratamiento con insulina.
4. Electrolitos y equilibrio ácido-base
La hipopotasemia puede ser un factor que contribuye a la debilidad y el íleo de los animales en estado crítico.
Estos animales comúnmente han reducido la ingesta oral y / o han sufrido un aumento de las pérdidas urinarias y gastrointestinales de potasio que requieren la administración de suplementos de potasio en los fluidos por vía intravenosa .
La hiperpotasemia puede ser una complicación potencialmente mortal de la ruptura de las vías urinarias u obstrucción , insuficiencia renal , lesión por reperfusión, o muerte celular masiva . La hiperpotasemia comúnmente provocan bradiarritmias y se puede tratar temporalmente con gluconato de calcio e insulina, simultáneamente con dextrosa y / o bicarbonato de sodio, mientras se aborda la patología de base que llevó a la hiperpotasemia.
Otros electrolitos importantes para monitorizar incluyen sodio, calcio ionizado , fósforo , magnesio, y cloruro ; todos ellos pueden verse aumentados o disminuidos en los animales gravemente enfermos y pueden afectar a otros sistemas del cuerpo ( tales como el equilibrio neurológico ácido / base , la osmolalidad de suero , el sistema cardiovascular , y los glóbulos rojos ) .
El anión gap ( AG ) se puede calcular cuando se miden los electrolitos sanguíneos :
AG = [ Na ] + [K ] - [ HCO3 ] - [ Cl ] .
Los valores normales AG son entre 12 y 24 mEq / L .
Un aumento de la AG indica que hay algunos aniones no medidos presentes en la sangre , que puede incluir cetonas, lactato , compuestos urémicos , o toxinas (por ejemplo, salicilatos , etilenglicol , etanol, metanol , indometacina , isoniazida, paraldehído , propilenglicol) .
La causa más común de la acidosis metabólica es la acidosis láctica causada por una pobre perfusión que conduce a un metabolismo anaeróbico .Existe una correlación entre los valores de Lactato y el pronódtico del paciente (en enfermedades como torsión gástrica, anemia hemolítica inmunomediada). La resolución de la hiperlactatemia con una reposición de fluidos adecuada a menudo se asocia con una mejor supervivencia . El tratamiento consiste en maximizar el flujo de sangre y oxígeno en los tejidos .
Si la acidosis metabólica es grave ( como ocurre con la cetosis o uremia ) , persistente y el HCO3 se mantiene por debajo de 12 mEq / L después de que la perfusión haya sido restaurada , la administración lenta de fluidos con la suplementación de NaHCO3 se justifica , hasta la restauración de los valores séricos de > 15 mEq / L .
La dosificación de NaHCO3 se calcula como sigue :
mEq NaHCO3 = 0,3 × (objetivo NaHCO3 [por ejemplo , 15 ] - NaHCO3 paciente ) x peso corporal en kg
5. Oxigenación y ventilación
La función pulmonar puede verse comprometida en los enfermos críticos por numerosas razones ( neumonía , síndrome de dificultad respiratoria aguda , tromboembolismo , insuficiencia cardíaca congestiva , etc.) .
La medición de gases en sangre arterial es el método "estándar de oro " para detectar hipoxemia o hipercapnia .
La oximetría de pulso ( SpO2) es un método no invasivo para determinar la saturación de oxígeno de la hemoglobina. El oxígeno suplementario y / o ventilación terapéutica pueden indicarse con valores de SpO2 < 96 % .
La hipercapnia puede detectarse utilizando CO2 espiratorio final a través de un tubo endotraqueal o catéter nasal y se ha demostrado que se correlaciona con los niveles de CO2 arterial en animales
Si la hipoxemia no responde a la administración de suplementos de oxígeno ( PaO 2 < 60 mmHg o SpO2 < 90%) o una hipercapnia está presente ( PaCO2 > 60 mmHg ) , o si el esfuerzo respiratorio ( trabajo de respiración ) se incrementa sustancialmente , la ventilación manual o mecánica será necesaria.
El pronóstico para los animales que requieren ventilación es variable ; aquellos con hipoxemia por insuficiencia cardíaca congestiva o hipoventilación causa de enfermedades metabólicas (por ejemplo , hipopotasemia ), o enfermedad de la médula cervical tienen un mejor pronóstico que los que requieren ventilación debido a una enfermedad pulmonar primaria .
6. Nivel de Consciencia / Estado neurológico
Una disminución en el nivel de consciencia de un paciente justifica una investigación para excluir causas metabólicas, como la hipoglucemia , hiperglucemia, encefalopatía hepática , acidosis , electrolitos ,trastornos osmóticos o repentino desarrollo de hipertensión , hipotensión o shock.
Un aumento en la presión intracraneal puede ser el resultado de una hemorragia intracraneal, sobrecarga de líquidos (edema cerebral), enfermedad cerebral primaria , enfermedad meníngea , y / o isquemia .
Los medicamentos que el animal está recibiendo se deben evaluar cuidadosamente y descartar los efectos adversos que puedan conducir a alteraciones del nivel de consciencia.
El edema cerebral puede ser tratado mediante la administración de manitol y furosemida.
Los esteroides pueden ser indicados en ciertas enfermedades inflamatorias ( por ejemplo , meningitis , neoplasia ) , y los antibióticos en enfermedades infecciosas (por ejemplo , toxoplasmosis ) .
En los animales que no responden al tratamiento médico puede realizare una craneotomía.
presión de perfusión cerebral = presión arterial media - la presión intracraneal
La elevación de la cabeza 15 ° y evitar procedimientos que pueden aumentar la presión venosa y la presión intracraneal , posteriormente, es esencial (por ejemplo, se debe evitar la compresión de las venas yugulares).
El mantenimiento normal de oxigenación / ventilación, presión sanguínea, nivel de glucosa , y osmolalidad en suero es esencial para los animales con enfermedad cererbral.
El estado neurológico puede evaluarse utilizando un sistema de puntuación evaluado de manera regular , como la Escala de Coma de Glasgow modificada ; en la cual las puntuaciones más bajas se asocian con un peor pronóstico .
Las lesiones de la médula que son lo suficientemente graves como para causar parálisis ( sobre todo con la falta de sensación de dolor profundo ) y la incapacidad para ventilar y deambular , y que no ha respondido al tratamiento médico (como los medicamentos anti- inflamatorios ) requieren técnicas de diagnóstico por imagen e intervención quirúrgica inmediata. La pérdida de profundo dolor se asocia con un mal pronóstico.
7. Presión Arterial
La presión arterial debe controlarse mediante métodos directos o indirectos.
El objetivo es mantener la perfusión de los órganos mediante el mantenimiento de una presión arterial media mínima> 60 mmHg (sistólica> 90 mmHg).
En los animales hipotensos con función cardiaca adecuada, el tratamiento consiste en la infusión intravascular de fluidos, la administración de oxígeno, y el control del dolor. La hipotensión que no responde a la sustitución de volumen intravascular puede ser debido a una o más de las siguientes causas: hipoglucemia, acidosis, alcalosis,alteraciones de electrolitos (por ejemplo, potasio, calcio, magnesio), patología del tronco cerebral, arritmias cardíacas, toxinas metabólicas (por ejemplo, hepática, renal), la pérdida continua de líquido, hipoadrenocorticismo relativa (por ejemplo, la deficiencia de cortisol), disfunción cardiaca o enfermedad pericárdica, vasodilatación excesiva, y vasoconstricción excesiva.
La necesidad de apoyo cardíaco con inotrópicos positivos se debe evaluar.
Mediante ecocardiografía se debe evaluar la funcionalidad ventricular y / o tamaño de los vasos para proporcionar una estimación de la precarga y la contractilidad. Una vez que el volumen intravascular y la función cardiaca se consideran adecuados se puede iniciar la terapia con vasopresores con CRI de dopamina (5-15 mcg / kg / min) o norepinefrina (0,05-2 mcg / kg / min).
La hipertensión es una enfermedad relativamente poco común en la medicina veterinaria, pero puede conducir a problemas catastróficos como el desprendimiento de retina o trastornos neurológicos producidos por una hemorragia intracraneal. Además, la hipertensión puede exacerbar la proteinuria en animales con enfermedad renal crónica.
La hipertensión de moderada a severa se puede tratar con fármacos antihipertensivos orales tales como inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (por ejemplo, benazepril), bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, amlodipina), dilatadores arteriales directos (por ejemplo, hidralazina), o agentes antihipertensivos inyectables sistémicas como nitroprusiato (0,5-10 mcg / kg / min).
8. Frecuencia cardiaca, ritmo, contractilidad, y daño miocárdico
Los sistemas eléctricos y mecánicos del corazón deben ser evaluados por separado.
Los tratamiento específicos con fármacos antiarrítmicos debe instaurarse sobre la base de un diagnóstico electrocardiográfico exacto cuando la perfusión se ve comprometida por una arritmia y el tratamiento de primera línea mediante la administración de suplementos de oxígeno y los analgésicos no ha tenido éxito en el control de la arritmia.
Las arritmias pueden ocurrir por numerosas razones, como SIRS, enfermedades del bazo, la torsión de órganos (por ejemplo, la dilatación gástrica-vólvulo) y las anomalías electrolíticas (por ejemplo, hiperpotasemia)y es fundamental que la condición subyacente sea tratada.
Algunos ritmos ventriculares (como contracciones ventriculares prematuras y arritmias idioventriculares acelerados) no necesariamente requieren tratamiento inmediato. Las indicaciones para el tratamiento de un ritmo ventricular incluyen taquicardia (tasas> 160-180 ppm), signos clínicos de mala perfusión (presión arterial baja, mala calidad del pulso, etc), arritmias multiformes, y el fenómeno R sobre T.
Las bradiarritmias pueden ser difíciles de tratar médicamente y pueden requerir la colocación de marcapasos. Un ecocardiograma está indicado para evaluar la contractilidad cardíaca en enfermedades SIRS y para detectar enfermedades cardíacas subyacentes.
Si se disminuye la contractilidad cardíaca, se puede administrar dobutamina a 5.10 mcg / kg / min (perros) o 2,5-5 mcg / kg / min (gatos) para proporcionar soporte inotrópico si hay evidencia de mala gasto cardíaco.
Estudios recientes han demostrado que los perros con enfermedad de la válvula mitral y la miocardiopatía dilatada tienen un pronóstico más pobre si sus troponinas cardíacas (cTnI) y / o péptido natriurético (NT-pro-BNP) se incrementa.
9. Temperatura
La temperatura del cuerpo se considera parte de la base de datos clínica inicial y se debe medir con regularidad en todos los animales en estado crítico. Una amplia variedad de enfermedades puede resultar en un aumento o disminución de la temperatura corporal. La temperatura se mide más precisa y consistente con un termómetro rectal.
El aumento de la temperatura puede debida a la exposición del medio ambiente (por ejemplo, un golpe de calor), aumento de la actividad (por ejemplo, el ejercicio, la emoción), o por causas infecciosa, inflamatoria o enfermedades neoplásicas.
Incrementos severos de temperatura (>40.8 ° C), sobre todo cuando se prolongan en el tiempo, pueden conducir a una enfermedad metabólica severa como diátesis hemorrágica, coagulación intravascular diseminada, y SIRS, que puede conducir a la disfunción multiorgánica.
Los medios eficaces de refrigeración incluyen terapia de fluidos, usar toallas mojadas, y la colocación de alcohol en almohadillas de las patas. Los animales no deben sumergirse en agua fría, ya que esto provoca vasoconstricción periférica y disminuye la disipación de calor.
La hipotermia es más comúnmente asociada con la anestesia en animales pequeños; sin embargo, la enfermedad grave sistémica (especialmente en los gatos) y la exposición ambiental pueden ser factores contribuyentes.
La hipotermia leve puede ser una secuela común de la enfermedad cardiovascular grave y es un marcador pronóstico en gatos con tromboembolismo en extremidades.
La temperatura es un parámetro vital para controlar y tratar en gatos con signos clínicos de shock, y el calentamiento activo es un componente esencial de la terapia.
La hipotermia terapéutica puede tener algunos efectos neuro-ahorradores en animales con lesión cerebral traumática o en post-reanimación (RCP); Sin embardo , en los animales con hipotermia inducida, el flujo sanguíneo a la mayoría de los órganos puede verse significativamente disminuido, y la coagulación puede ser afectada.
La temperatura corporal alterada es parte de la definición de enfermedades de tipo SIRS, al igual que otros parámetros : un ritmo cardíaco aumentado o disminuido, aumentado o disminuido recuento de glóbulos blancos, y un aumento de la frecuencia respiratoria.
10. Coagulación
La coagulación intravascular diseminada (DIC) se puede desarrollar en cualquier animal que haya sido sometido a un periodo de estasis vascular relativa (como ocurre durante el shock), daño tisular o capilar severo (como la que se produce con el trauma), la exposición de células endoteliales capilares a mediadores inflamatorios circulantes ( como ocurre durante sepsis o SIRS)o moderadas a severas alteraciones en la temperatura corporal.
En las primeras etapas de DIC, puede haber pocos o ningún signo clínico. Sin embargo, a medida que avanza DIC, sus efectos son evidentes y catastróficos. El objetivo es detectar DIC en las primeras etapas para atenuar o prevenir su progresión.
La DIC inicial se caracteriza por una etapa de hipercoagulabilidad en el que se disminuyen los niveles de antitrombina suero (AT) y la cascada de coagulación se activa por cualquiera de las causas desencadenantes. La activación de la cascada de la coagulación en todo el cuerpo agota rápidamente los factores de coagulación y las plaquetas sanguíneas se incorporan a los coágulos. En esta etapa, el tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial pueden disminuir, pero esto es una etapa difícil de identificar y diagnosticar.
Sin embargo, esta progresa rápidamente a una etapa hipocoagulable a medida que se consumen los factores de coagulación. En esta última etapa, el tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial (o tiempo de coagulación activado) se prolongan, y los productos de degradación del fibrinógeno se incrementan.
El tratamiento de la CID se centra en el tratamiento de la enfermedad de base y retirar el estímulo para continuar la activación de la cascada de la coagulación.
En las primeras etapas de hipercoagulabilidad, el tratamiento se centra en la maximización de la función de AT, que es el más abundante inhibidor natural de las proteasas de la cascada de coagulación.
Cuando los niveles de AT son adecuados, la heparina se puede administrar SC (50-100 U / kg, tres veces al día). Si los niveles de AT son <60% de lo normal, a continuación, transfusiones de plasma debería administrarse.
En los animales con enfermedades conocidas que predisponen a la DIC, los parámetros de coagulación y plaquetas deben ser controlados.
La trombosis se produce sin DIC cuando hay alteraciones en la tríada de Virchow: lesión endotelial, estasis de sangre, y los estados de hipercoagulabilidad. Las anomalías en uno o más de estos componentes pueden ser vistos en pacientes que padecen anomalías vasculares, la dilatación auricular, la enfermedad sistémica grave (SIRS, anemia hemolítica inmune mediada), trauma, neoplasia, enfermedad renal, hiperadrenocorticismo, y como enfermedad primaria en los galgos.
Las manifestaciones graves más comunes de hipercoagulabilidad son tromboémbolismo aórtico y pulmonar.
La tromboembolia pulmonar se debe sospechar cuando una hipoxemia significativa esté presente con mínimos cambios pulmonares en las radiografías torácicas.
La terapia de anticoagulación y apoyo de oxígeno deben ser implementadas, y la oxigenación y ventilación monitorizados.
El tromboembolismo arterial puede ocurrir en gatos con enfermedad cardíaca subyacente. Los antitrombóticos están indicados en estos casos; las opciones incluyen la aspirina y / o clopidogrel, heparina (bajo peso molecular o no fraccionada), o warfarina. La mayoría de estos medicamentos requieren un estrecho seguimiento de los tiempos de coagulación para alcanzar los objetivos terapéuticos. Esta enfermedad puede ser dolorosa, y los medicamentos opioides están justificados, así como el seguimiento de las lesiones por reperfusión.
Los estados de enfermedad que resultan en hipocoagulabilidad relativa pueden incluir la ingestión anticoagulante rodenticida, insuficiencia hepática fulminante, trombocitopenia grave, mordeduras de serpientes, hipocoagulabilidad por dilución posterior a la administración de fluidos y coloides, y defectos congénitos en la cascada de coagulación, tales como la enfermedad de von Willebrand, la hemofilia A o defectos plaquetarios B (boxer), o hiperfibrinolisis (galgos). El tratamiento debe ser específico para la causa inicial, si bien la administración de plasma es a menudo necesaria para corregir coagulopatías que amenazan la vida del animal.
11. Glóbulos rojos y concentración de hemoglobina
Debido a que la hemoglobina lleva la mayor parte del oxígeno en la sangre, el mantenimiento de los niveles de hemoglobina adecuados es esencial para mantener la prestación adecuada de oxígeno.
Cuando tenemos una anemia que se asocia con signos clínicos de taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria, estado mental alterado, grave letargo / debilidad e hipotensión, es necesario realizar transfusiones hasta conseguir un HTC> 20% o Hb > 7 g / dL.
En algunos casos de anemia hemolítica o crónica, el Htc se puede mantener a un menor porcentaje si no hay signos clínicos correspondientes.
En los animales que requieren múltiples muestras de sangre (como los pacientes diabéticos) o animales pequeños, las muestras de sangre deben reducirse al mínimo para evitar la pérdida de sangre iatrogénica.
Excepto en el caso de hemorragia potencialmente mortal aguda, antes de que se administra un producto de la sangre que contenga eritrocitos, se debe realizar una prueba cruzada para garantizar una transfusión administrada de forma segura.
Si se anticipan múltiples transfusiones, el tipo de sangre debe realizarse también. Sólo la sangre de tipo específico se debe administrar a los gatos.
En perros y gatos con hemorragia cavitaria aguda (pleural o peritoneal) la sangre puede ser rescatada de la cavidad con la aspiración (a través de centesis o cirugía exploratoria cuando esté indicado) y se puede realizar una transfusión de sangre autóloga administrada a través de un filtro de sangre.
En raras ocasiones, ciertos estados de enfermedad pueden dar lugar a una alteración de la hemoglobina (como metahemoglobinemia) o la capacidad de transporte de oxígeno alterado (como carboxihemoglobinemia), a menudo reconocidas por alteraciones en el color de las mucosas (barro o ladrillo rojo, respectivamente).
A pesar de que las concentraciones de hemoglobina medidas son normales , el oxígeno no se está entregando correctamente a los tejidos de estos animales, y la administración de suplementos de oxígeno es necesaria junto con el tratamiento de la enfermedad subyacente.
12. Función renal
En los animales que han tenido un episodio de hipotensión, están recibiendo medicamentos potencialmente nefrotóxicos o tienen compromiso renal primario, la función renal debe ser evaluada diariamente.
Un análisis de orina realizado en una muestra recogida antes de la administración de líquidos ayudará a evaluar la función renal.
La producción de orina normal es de 1-2 ml / kg / hora y puede ser monitoreado de cerca con una sonda vesical permanente.
Los animales con insuficiencia renal poliúrica se manejan con mayor frecuencia con tratamientos farmacológicos.
Sin embargo, los animales en oliguria (<0,8 ml / kg / h), anuria (<0,03 ml / kg / h), o oligúrica relativa (menos de lo esperado) debida a insuficiencia renal pueden requerir hemodiálisis peritoneal.
La medida seriada de BUN, creatinina, electrolitos, y fósforo , así como análisis de orina en serie para detectar glucosuria, proteinuria, o cilindros tubulares ayudan a evaluar la lesión tubular aguda antes de que el daño progrese.
Si la monitorización de la diuresis con un catéter no es posible, entonces la estimación de la producción de orina midiendo empapadores absorbentes e necesaria. De igual modo, los pesos corporales se deben registrar con regularidad.
Métodos diagnósticos necesarios adicionales pueden incluir cultivo de orina y antibiogramas, ratio creatinina/proteina, o pruebas específicas para la enfermedad renal-específico (por ejemplo, etilenglicol, leptospirosis).
13. Prevención e identificación de infecciones / Estado inmune
Una técnica aséptica estricta debe llevarse a cabo al examinar o tratar a los animales que son neutropénicos o que reciben fármacos inmunosupresores.
Estos animales deben ser aislados de otros animales y manejados por una sola persona que se adhiera a las técnicas de aislamiento de enfermos apropiados (lavado de manos, uso de guantes y bata antes de manipular el animal, etc).
Todo el personal veterinario debe ser alentado a lavarse las manos entre los pacientes, y el tratamiento de las heridas debe realizarse de una manera limpia y administrar inyecciones IV sólo después de limpiar con alchohol.
Educar al personal del hospital sobre las técnicas de manejo adecuado de pacientes puede ayudar a limitar el desarrollo de las infecciones nosocomiales, que se desarrollan 48 horas después de su ingreso.
En última instancia, la selección de antibióticos debe basarse en los resultados del cultivo y antibiograma, pero el tratamiento empírico, basado en el sitio de la infección y la sospecha del tipo de bacteria, es necesario a la espera de los resultados. La terapia empírica puede basarse en organismos comunes que se encuentran en el sitio afectado y / o la tinción de Gram y examen citológico, el cual debe realizarse inmediatamente.
Repetir el cultivo puede ser necesario en los animales que no responden a la terapia como se espera o si se prevé el tratamiento antibiótico prolongado.
En los animales que han sufrido un episodio de hipotensión o que tienen una enfermedad gastrointestinal que permitiría la translocación bacteriana, la cobertura bacteriana de amplio espectro debe proveerse hasta que los resultados del cultivo estén disponibles o el riesgo de infección sistémica haya pasado.
Limitar el uso de determinadas clases de antibióticos o tener horarios rotativos pueden ayudar a limitar el desarrollo de resistencia microbiana.
Una cefalosporina de primera generación (por ejemplo, cefazolina, 22 mg / kg, tres veces al día) es útil para las infecciones gram-positivas y gram-negativas; una opción alternativa es aminopencillin con un inhibidor de β-lactamasa (tal como el ácido clavulánico o sulbactam), que tiene buena acción frente a gram-negativos y gram-positivos, a 20-30 mg / kg, tres veces al día.
Si se sospecha de una bacteria resistente, gentamicina (3-5 mg / kg / día, IV) se puede dar dirigida preferentemente a los organismos gram-negativos después de que la hidratación y la perfusión se hayan normalizado;
Una fluoroquinolona (por ejemplo, enrofloxacina a 5-10 mg / kg, IV, una vez o dos veces al día) es una alternativa. La dosificación una vez al día es menos probable que cause toxicidad y tiene el mismo efecto antibacteriano como un horario de dosificación dividida.
El metronidazol (7,5 a 15 mg / kg) debe administrarse lentamente por vía intravenosa durante 20 minutos cada 6-8 horas se utiliza para infecciones sospechosas anaeróbicas. Si se inician múltiples antibióticos, el espectro antimicrobiano debería reducirse y la elección del antibiótico ajustarse tan pronto como se identifique patrón de susceptibilidad del organismo..
Las nuevas generaciones y clases de antibióticos, como carbapenems (por ejemplo, imipenim), cefalosporinas de tercera generación (por ejemplo, ceftazidima) y vancomicina debe reservarse para su uso en animales con infecciones bacterianas demostrado ser resistentes a otros antibióticos.
El recuento de WBC realizado de manera semirregular (cada 48 a 72 h) puede indicar una respuesta adecuada a la infección / inflamación o deterioro del paciente
14. Motilidad gastrointestinal e integridad de la mucosa
Los animales enfermos críticos, incluso aquellos sin una enfermedad gastrointestinal primaria, son propensos a la atonía gástrica, íleo, y ulceración gástrica.
La auscultación de los ruidos intestinales se debe realizar tres veces al día. La metoclopramida es útil debido a sus efectos antieméticos centrales y su capacidad para aumentar la motilidad progresiva gástrica e intestinal. Otros modificadores de la motilidad a considerar incluyen la cisaprida, ranitidina y eritromicina. Modificadores de la motilidad deben ser evitados si una obstrucción gástrica o intestinal se sospecha o se ha confirmado.
La colocación de una sonda nasogástrica para permitir la remoción de gas acumulado y el líquido reduce la posibilidad de aspiración de contenido gástrico se sometió a reflujo y permite una descompresión continua. La sonda nasogástrica también puede ser utilizado para introducir pequeñas cantidades de una solución de glucosa y electrolitos o una dieta líquida para proporcionar una nutrición directamente a los enterocitos, que ayuda a prevenir la ulceración gástrica y el compromiso de la mucosa intestinal con la translocación bacteriana secundaria.
Los antieméticos se utilizan en los animales que siguen vomitando con frecuencia a pesar de la colocación de una sonda nasogástrica, mejorando así la comodidad del paciente y reduciendo la incidencia de la aspiración, el colapso inducido por estimulación vagal y bradicardia que puede acompañar el reflejo del vómito.
El ondansetrón y dolasetrón son antieméticos potentes que bloquean los receptores de serotonina y actúan en los quimiorreceptores y el centro del vómito central; que se administran a 0,6-1 mg / kg / día.
El Maropitant es un antagonista del receptor NK1 que bloquea vómitos en los quimiorreceptores, el centro del vómito , y los receptores periféricos, administrado a 1 mg / kg / día, SC, o 2 mg / kg / día, PO.
Los vómitos refractarios a todos estos tratamientos en un animal con la presión sanguínea normal pueden ser tratados con clorpromazina (perros: 0,05-1 mg / kg, IV, cada 4-8 horas; gatos: 0,01 a 0,025 mg / kg, IV, cada 04.08 h).
Una combinación de antieméticos que tienen diferentes mecanismos de acción es a menudo necesaria para detener la emesis refractaria en una enfermedad grave; en animales que requieren múltiples antieméticos, una enfermedad obstructiva debe ser excluida.
La ulceración gastrointestinal a menudo acompaña a las enfermedades críticas como la hipotensión, la hipergastrinemia asociada con enfermedades hepáticas y renales, toxicidad de los medicamentos, las enfermedades neurológicas y trastornos respiratorios que requieren ventilación.
Los antagonistas de histamina 2-receptores tales como ranitidina y famotidina, y los inhibidores de la bomba de protones tales como omeprazol y pantoprazol pueden administrarse para tratar las úlceras gástricas. Sin embargo, cambiar el pH del estómago puede cambiar su flora microbiana. Agentes tales como sucralfato y bario se administran para unirse a erosiones y úlceras esofágicas y gástricas. El misoprostol puede ayudar a prevenir la ulceración inducida por AINE cuando se ingieren niveles tóxicos.
15. Dosis de medicamentos y Metabolismo
Una lista de los medicamentos activos se debe guardar con el expediente médico de cada animal y revisado cuidadosamente todos los días para posibles interacciones con otros medicamentos, las dosis de drogas, y los posibles efectos adversos.
Si la función renal o hepática se ve comprometida, o si se disminuye la albúmina (fundamental para el transporte de medicamentos), algunas dosis d deben disminuirse para dar cuenta de la alteración de su metabolismo, eliminación o unión a proteínas.
La revisión diaria también debe asegurarse de que la dosis se ha calculado correctamente y que es adecuado para la puntuación de peso y la condición corporal actual del animal. La repentina aparición de nuevos signos clínicos debe investigarse a la luz de los medicamentos y sus posibles efectos adversos.
16. Nutrición
Cuando no se satisfacen las necesidades nutricionales, los animales desarrollan rápidamente un balance energético negativo, lo que puede resultar en disfunción gastrointestinal, disfunción de órganos, mala cicatrización de heridas e incluso la muerte.
La nutrición enteral directa mejorará la barrera gastrointestinal, la función y la motilidad. La alimentación enteral siempre es preferible, y la mayoría de los animales toleran las técnicas de alimentación de flujo de goteo.
Opciones a corto plazo incluyen jeringa o alimentación forzada; sin embargo, esto puede conducir a la aversión a la comida, y no es cómodo para la mayoría de los animales gravemente enfermos.
Los tubos de alimentación son fáciles de colocar y bien tolerados a corto plazo que permiten la alimentación por goteo incluyendo los tubos nasogástrico, nasoesofágico y nasoyeyunal.
Las sondas nasogástricas también permiten la aspiración gástrica para controlar la función gastrointestinal y pueden limitar el vómito continuo y el riesgo de neumonía por aspiración.
Tubos de alimentación a largo plazo incluyen esofagostomía, faringostomía, gastrostomía, o tubos de yeyunostomía. Cada uno de estos tubos son bien tolerados por la mayoría de los animales, y todos requieren anestesia.
La esofagostomía es un procedimiento quirúrgico menor, y las sondas de gastrostomía se pueden colocar con asistencia endoscópica.
La alimentación por flujo de goteo se inicia con pequeños volúmenes de una solución dieta líquida veterinaria diluida.
Si un animal ha estado anoréxico durante un período prolongado de tiempo, la nutrición debe aumentar lentamente (en un 25% -33% de las necesidades calóricas diarias por día) para evitar la hiperglucemia, hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia visto con síndrome de realimentación.
Antes de cada alimentación en bolo y cada 6 horas durante una infusión constante, el tubo de alimentación debe ser succionado para determinar si cualquier volumen residual está presente que requeriría la disminución del volumen infundido o la adición de agentes procinéticos. Después de la aspiración o la administración de una dieta líquida, el tubo debe lavarse con solución salina.
A medida que el animal se recupera, la alimentación mediante bolos puede ser introducida disminuyendo gradualmente la frecuencia de alimentación y el aumento de los volúmenes.
Cuando las necesidades nutricionales no pueden ser satisfechas por la alimentación enteral, se utiliza la alimentación parenteral.
La nutrición parenteral parcial, que consiste en soluciones de aminoácidos y carbohidratos, se puede infundir a través de una vena periférica, proporcionando parte de los requerimientos calóricos de los animales en una forma fácilmente metabolizable.
La nutrición parenteral total (incluyendo el componente lipídico) debe ser administrada a través de un catéter venoso central, porque la alta osmolaridad de las soluciones puede causar flebitis y lisis de hematíes. En los animales con anorexia prolongada, también puede ser necesaria la administración de suplementos de vitamina.
Los estimulantes del apetito, tales como el antagonista de la serotonina ciproheptadina y la mirtazapina, se utilizan comúnmente, pero con éxito variable.
Las benzodiazepinas orales pueden causar hepatotoxicidad en los gatos y no son buenas alternativas; las benzodiazepinas inyectables pueden utilizarse como una solución a corto plazo para los animales de resolver rápidamente la enfermedad.
17.Control del dolor
El dolor activa los sistemas de la hormona del estrés del cuerpo y contribuye a la morbilidad y la mortalidad.
Los signos de dolor son muy variables en los animales; estos pueden incluir disminución comportamiento normal (disminución del apetito, la deambulación, aseo, etc.), el desarrollo de comportamientos anormales (vocalización, micción inadecuada, la postura alterada, señales de agitación o agresividad, etc), reacción al tacto, y alteración de parámetros físicos objetivos (aumento frecuencia cardiaca, membranas mucosas pálidas, pupilas dilatadas, etc), que puede imitar signos de shock.
Los animales que puedan no presentar signos evidentes de dolor, pero se sabe que tienen una condición dolorosa deben recibir analgésicos como parte de su tratamiento . Se recomienda la administración preventiva de analgésicos, siempre que sea posible.
El dolor debe ser evaluado utilizando una herramienta validada de evaluación del dolor y monitoreado de manera regular durante el curso de la hospitalización para garantizar una analgesia adecuada.
Una analgesia en animales críticamente enfermos con seguridad se puede proporcionar mediante los opioides. Los opiáceos proporcionan analgesia potente (dado IV, IM o SC) con efectos adversos cardiovasculares mínimos, y sus acciones son reversibles con antagonistas (por ejemplo, naloxona).
Las CRI proporcionan analgesia constante y es a menudo más conveniente y menos dolorosa que la IM o SC inyecciones intermitentes. En los gatos, la buprenorfina inyectable se absorbe sistémicamente después de la administración sublingual.
Podemos proporcionar neuroleptanalgesia mediante la combinación de un opioide con un sedante (por ejemplo, las benzodiazepinas) o tranquilizante (por ejemplo, acepromacina) en los animales sin contraindicaciones para estos medicamentos.
Para el control a largo plazo del dolor, se utilizan parches de fentanilo transdérmico o como inyecciones de depósito, con el inconveniente de que requieren hasta 12 horas para alcanzar niveles terapéuticos en sangre; por este motivo la analgesia debe ser proporcionada mediante inyección hasta que se hayan alcanzado los niveles adecuados en sangre.
Si el dolor no se controla adecuadamente con opioides solos, la ketamina, un antagonista del receptor NMDA, puede ser administrada en CRI con los opioides. La ketamina puede tener efectos variables sobre el sistema cardiovascular, por lo que la selección de pacientes es crucial, y no debe ser utilizado como un único agente para el alivio del dolor.
La lidocaína, un anestésico local, se puede utilizar como un complemento para el alivio del dolor sistémico cuando se utiliza como CRI y combinado con ketamina y / o un opioide.
El alivio del dolor local se puede realizar utilizando bloqueos infiltrantes o nerviosos locales en las extremidades. También, infusiones intermitentes de bupivicaína administrados a través de tubos de toracotomía o catéteres abdominales puede proporcionar analgesia pleural y peritoneal. Las inyecciones epidurales de aguja o infusiones por catéter pueden proporcionar alivio del dolor de la pelvis, extremidades traseras, y las lesiones o enfermedades abdominales.
Los AINE se usan muy poco en los animales en estado crítico a causa de sus efectos en el tracto gastrointestinal, los riñones y el hígado; sin embargo, pueden ser apropiados en animales con fiebres significativas o pacientes con lesiones ortopédicas que no son sistémicamente enfermos.
Alpha-2 agonistas (como la dexmedetomidina) proporcionan sedación también, pero la selección de pacientes es crítica debido a los efectos adversos cardiovasculares significativos.
Otras clases de medicamentos orales que son bien tolerados por el dolor leve a moderado incluyen tramadol, amantadina, y gabapentina.
Existen métodos adyuvantes de alivio del dolor que puede incluir la colocación de bolsas de hielo en las regiones de la inflamación, la acupuntura, la terapia con láser, o un masaje.
18. Cuidados de enfermería
Proporcionar cuidados de enfermería a los animales enfermos requiere un personal de enfermería especializado, bien informado, atento y altamente capacitado. Los animales reclinadas deben voltearse de un lado a otro cada 4 horas o mantenerse en las variaciones de decúbito esternal para prevenir las úlceras por decúbito y atelectasia.
Aplicar fisioterapia 3-4 veces al día es importante para mantener el rango de movimiento y el tono muscular y el flujo sanguíneo; esta puede ser proporcionada a través del masaje, rango de movimiento pasivo, etc.
La actividad también puede mejorar la motilidad gastrointestinal y proporcionar un momento en que los animales pueden orinar y defecar fuera de su jaula.
Los catéteres deben ser inspeccionados de forma rutinaria para detectar signos de infección o desplazamiento. Cuando se retiran los catéteres, el sitio de entrada debe ser inspeccionado en busca de inflamación / infección. La orina y suciedad fecal deben limpiarse inmediatamente.
Los animales postrados requieren inspección regular y limpieza para evitar que la orina provoque quemaduras de la piel; envolturas en la cola minimizan la contaminación de diarrea.
19. Cuidado de Heridas y Vendajes
Los vendajes son esenciales para cubrir las heridas y se deben cambiar cada vez que se ensucien o mojen.
Los edemas de miembros distales se pueden mejorar mediante la colocación de envolturas de compresión de la luz que se cambien todos los días.
Las heridas abiertas deben ser vendadas a la llegada para evitar una mayor contaminación o infección nosocomial hasta que el desbridamiento quirúrgico se pueda hacer.
Áreas de la hinchazón de la piel o moretones deben marcarse para determinar la progresión o la resolución de la patología.
20. Trato amable (Loving Care)
Las visitas de los propietarios deben fomentarse. Los animales deben ser manejados y hablados amablemente para minimizar el estrés y la ansiedad. Tener objetos familiares, como juguetes o mantas de casa son útiles para algunas mascotas. La administración de varios tratamientos al mismo tiempo y bajar las luces en la noche, cuando la condición del animal lo permite, facilitan que el animal disponga de un tiempo para descansar y dormir tranquilo.
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